Informations personnelles

1. Date de remplissage :


2. Date de naissance de votre enfant :

ne pas oublier de choisir l'année de naissance


3. Sexe de votre enfant :


4. Poids à la naissance de votre enfant (en kilos) :


5. Poids actuel de votre enfant (en kilos) :


6. Pays de naissance de l'enfant :


7. Date de naissance de la mère :


8. Pays de naissance de la mère :


9. Depuis combien de temps résidez-vous / réside-t-elle en France ?


10. Profession de la mère :


11. Dernier diplôme obtenu par la mère :


12. Date de naissance du père :


13. Pays de naissance du père :


14. Depuis combien de temps résidez-vous / réside-t-il en France ?


15. Profession du père :


16. Dernier diplôme obtenu par le père :


17. Nombre de frères et sœurs :


18. Dates de naissance des frères et sœurs :


Informations générales :

19. L’accouchement  s’est-il déroulé par ?


20. Votre enfant est-il né ?


21. Si votre enfant est né prématurément, est-il né :


22. Votre enfant a-t-il été ventilé de façon artificielle ?


23. Quelle a été la durée de ventilation artificielle ?


24. Votre enfant a-t-il été nourri de façon artificielle à la naissance (voie intraveineuse, sonde, ...) ?


25. Par quelle(s) méthode(s) ?

Cocher si votre enfant est dans ce cas


26. Quelle a été la durée de l’alimentation artificielle ?


27. A-t-il eu des stimulations orales (doigt dans la bouche, tétine, odeurs, ...) pendant la période d'alimentation artificielle ?


28. Si oui, de quel(s) type(s) ?


29. Le bilan réalisé par le pédiatre à la naissance (marche automatique, réflexe de succion) était-il normal (informations disponibles dans le carnet de santé de votre enfant) ?


30. Quels sont les dysfonctionnements mentionnés par le pédiatre ?


31. Votre enfant présentait-il une malformation orale à la naissance ?


32. De quel type de malformation s’agissait-il ?


33. A-t-il déjà eu des troubles ORL (Oto-Rhino-Laryngologique) ?


34. A quel(s) âges (en mois) ?

Séparer les mois avec des points-virgules


35. De quel(s) type(s) de troubles ORL s'agissai(en)t-il (otites à répétition, surdité,...)?


36. Présente-t-il actuellement des troubles ORL ?


37. De quel(s) type(s) de troubles ORL s’agit-il ?


38. Votre enfant a-t-il des traitements en cours (antinauséeux, antireflux ) ?


39. Lesquels?


40. Votre enfant a-t-il des dents ?


41. A quel âge est apparue sa première dent (en mois) ?


42. Combien de dents a-t-il actuellement ?


43. Où se situent-elles ?

Cliquer sur les dents pour les sélectionner


Activités orales extra-alimentaires

44. A quelle fréquence votre enfant met-il à la bouche ?

Ajuster la sélection en cliquant sur le terme le plus adéquat

  • Sa tétine :
  • Son pouce :
  • Son doudou :
  • Ses doigts :
  • Ses jouets :
  • Autres (préciser) :

Mode d’alimentation actuel :

45. Actuellement, votre enfant est-il nourri au sein et/ou au biberon (pour la totalité ou une partie de ses repas) ?


46. Votre enfant est-il nourri (plusieurs choix sont possibles) ?


47. Actuellement, votre enfant a-t-il une alimentation diversifiée (nourri à la cuillère et/ou avec des couverts) ?


48. En moyenne, combien de repas par jour votre enfant prend-il :

  • Au sein ?
  • Au biberon ?
  • A la cuillère ?
  • Autre ?

49. Quelle est la durée approximative des repas diversifiés ?


50. Quelle est la durée approximative des repas au sein et/ou au biberon ?


51. A partir de quel âge (en mois) a-t-il commencé à manger à la cuillère ?


52. A partir de quel âge (en mois) avez-vous commencé cette alimentation au biberon ?

Si votre enfant est nourri au biberon depuis la naissance, noter 0


53. Au cours d'une semaine classique (du lundi au vendredi), combien de repas sont donnés par les personnes suivantes ?

  • Mère :
  • Père :
  • Nounou :
  • Grands-parents :
  • Autres :

54. Le passage du biberon/sein à la cuillère a-t-il été difficile ?


55. Si votre enfant a été allaité, le passage du sein au biberon a-t-il été difficile ?


56. Au cours d'un weekend classique, combien de repas sont donnés par les personnes suivantes ?

  • Mère :
  • Père :
  • Nounou :
  • Grands-parents :
  • Autres :

57. En général, votre enfant réagit-il négativement à certaines matières ?


58. Votre enfant utilise-t-il ses doigts pour manger ?


59. Quel type de tétine utilisez-vous ?


60. Si oui, lesquelles :


61. Quel est le débit des tétines que vous utilisez (vitesses gravées sur la tétine) ?


62. Votre enfant utilise-t-il la cuillère de façon autonome pour manger ?


63. Votre enfant tient-il le biberon avec ses mains ?


64. Votre enfant rencontre-t-il les difficultés suivantes lors de son alimentation ?

  • Tousse-t-il pendant le repas ?
  • Tousse-t-il après le repas ?
  • A-t-il des régurgitations fréquentes ?
  • A-t-il des vomissements fréquents ?
  • A-t-il des douleurs abdominales au cours du repas ?
  • A-t-il des douleurs abdominales après le repas ?
  • A-t-il des diarrhées fréquentes ?
  • Souffre-t-il fréquemment de constipation ?
  • Présente-t-il des difficultés pour aspirer le lait (aspiration faible)?
  • Tète-t-il lentement ?
  • Baille-t-il pendant le repas ?
  • Ronfle-t-il après le repas ?

65. Votre enfant utilise-t-il un verre tasse pour boire ?


66. Votre enfant mange-t-il ?

Ajuster la sélection en cliquant sur la fréquence adéquat

  • Des soupes ?
  • De quels légumes ?
  • Des purées ?
  • De quels légumes ?
  • Des petits pots ?
  • Quel est l’âge indiqué sur les petits pots ?
  • Des yaourts (ex : brassés, à boire, ...) ?
  • De quels types ?
  • Des compotes ?
  • De quels fruits?
  • Des solides qui se dissolvent rapidement (ex : crackers, galettes de riz, biscuits à la cuillère) ?
  • Lesquels ?
  • Morceaux mélangés à des substances liquides (ex : yaourt avec morceaux de fruits) ?
  • Lesquels ?
  • Des aliments solides (ex : pommes, morceaux de viandes coupés) ?
  • Lesquels ?
  • Autres :
  • De quels types ?

67. Votre enfant est-il réticent pour manger certains types d’aliments (légumes, fruits, féculents, laitage) ?


68. Quels aliments ?

Cocher et renseigner le type d'aliment


69. Selon vous, votre enfant :

Ajuster la sélection en cliquant sur le terme le plus adéquat

  • Semble apprécier le fait de manger :
  • Participe activement au repas :
  • Hésite avant de manger un nouvel aliment :
  • Est un petit mangeur :
  • Est difficile pour manger :
  • Préfère le biberon à la cuillère :
  • Appréhende le moment du repas :
  • Détourne la tête face à la cuillère :

Posture

70. En ce qui concerne la posture de votre enfant (d’après le questionnaire du Brunet-Lezine révisé, (2001))

Cocher les cases pour lesquelles le comportement a été observé au moins une fois chez votre enfant


Merci pour votre participation

71. Seriez vous prêt à remplir de nouveau ce questionnaire ?


72. Vous pouvez nous contacter à l’adresse suivante :

leslie.lemarchand@univ-lyon2.fr et nous vous indiquerons la démarche à suivre pour compléter une nouvelle fois ce questionnaire

  • Merci de noter votre identifiant pour une participation ultérieure.
    Votre identifiant est :
    En cas d'oubli de votre mot de passe, envoyez nous ce code :

73.