Nom

Prénom

Sexe

• fille
• garçon

Date de naissance

Nombre et âge (mois) des frères et sœurs

Âge (mois) des frères et sœurs

Mode de garde

Langues parlées à la maison

Langue que l'enfant entend le plus souvent

Profession des parents

• Père
• Mère

Dernier diplôme des parents

• Père
• Mère

Personne qui remplit le questionnaire (père, mère, les deux)

Date de passation

Production d'une suite de syllabes identiques (bababa)

• pas encore
• quelquefois
• souvent

Production d'une suite de syllabes différentes (bodaga)

• pas encore
• quelquefois
• souvent

cocher les gestes que l'enfant essaye / réalise en ce moment

• Tendre la main pour donner un objet qu'il tient
• Pointer du doigt un objet/personne/événement intéressant
• Agiter la main de sa propre initiative en guise d'au revoir
• Tendre les bras pour être porté
• Secouer la tête pour dire non
• Hocher la tête pour dire oui
• Faire chut en plaçant son doigt sur les lèvres
• Faire coucou
• Jouer à 'ainsi font font les petites marionnettes'
• Chanter
• Danser
• Manger avec une cuillère ou une fourchette
• Tendre les bras pour montrer quelque chose qu'il tient dans sa main
• Boire dans une tasse
• Peigner ou brosser ses cheveux
• Mettre un chapeau
• Mettre un collier, un bracelet ou une montre
• Porter le combiné du téléphone à son oreille
• Pousser des petites voitures ou des camions
• Jeter une balle
• Donner à manger aux poupées ou aux peluches
• Embrasser ou tenir dans ses bras ses poupées ou peluches
• Lire (ouvrir le livre, tourner les pages…)
• Passer l'aspirateur
• Casser avec un marteau

Cochez :
– les cases de la colonne C (compris) pour les mots que l’enfant comprend mais ne dit pas encore (vous pouvez considérer que l’enfant comprend un mot même s’il ne le comprend que dans une seule situation) ;
– les cases de la colonne D (compris et dit) pour les mots que l’enfant comprend et qu’il utilise actuellement de manière spontanée (si sa prononciation est différente de celle des adultes, cochez tout de même le mot).

•  CD
  abeille
•  CD
  arrête/r
•  CD
  a/avoir soif
•  CD
  biberon/bibi
•  CD
  caillou
•  CD
  chaussettes
•  CD
  collier
•  CD
  cuisine
•  CD
  eau
•  CD
  fenêtre
•  CD
  gâteau/biscuit
•  CD
  lapin
•  CD
  maison
•  CD
  merci
•  CD
  musique
•  CD
  non
•  CD
  pain
•  CD
  poubelle
•  CD
  s'il te plaît
•  CD
  téléphone
•  CD
  voiture/auto
•  CD
  aïe
•  CD
  attends/attendre
•  CD
  balle
•  CD
  bois/boire
•  CD
  camion de pompier
•  CD
  chien/toutou
•  CD
  couche/lange
•  CD
  danse/r
•  CD
  encore
•  CD
  figure/visage
•  CD
  glace (aliment)
•  CD
  lit
•  CD
  maman
•  CD
  miam-miam
•  CD
  nez
•  CD
  nounours
•  CD
  papa
•  CD
  prends/prendre
•  CD
  sucette/tutte
•  CD
  tombe/r
•  CD
  ainsi font font
•  CD
  attention
•  CD
  ballon
•  CD
  bonjour
•  CD
  chat
•  CD
  chut
•  CD
  coucou
•  CD
  donne/r
•  CD
  être fatigué
•  CD
  fleur
•  CD
  jour
•  CD
  livre
•  CD
  mange/r
•  CD
  miaou
•  CD
  prénom de l'enfant
•  CD
  ouaf-ouaf
•  CD
  (petit) déjeuner
•  CD
  purée
•  CD
  tante/tata/tatie
•  CD
  tortue
•  CD
  allô
•  CD
  au revoir
•  CD
  bébé
•  CD
  bonne nuit
•  CD
  chaud/e
•  CD
  clefs
•  CD
  cuillère
•  CD
  dors/dormir/faire dodo
•  CD
  fais/faire un bisou
•  CD
  frigo
•  CD
  là
•  CD
  main
•  CD
  marche/r
•  CD
  montre/r
•  CD
  nombril/bourrillon
•  CD
  oui
•  CD
  pied
•  CD
  regarde/r
•  CD
  tee-shirt
•  CD
  vite